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難病 パーキンソン病患者とともに生きる。

パーキンソン病 対症療法 policy&FAQ

  PC版

方針イメージ

薬物治療

パーキンソン病(PD)の症状には大きく分けて運動症状、
非運動症状があります。

運動症状には、
振戦、寡動・無動、固縮、姿勢反射障害。
非運動症状には、
・自律神経系症状(便秘、排尿(頻尿)          障害、起立性低血圧等。
        ・睡眠障害(不眠、むずむず脚症候群、
         REM睡眠行動障害)
        ・精神症状(抑うつ、不安、無関心、
         幻覚、妄想)
        ・認知機能障害、感覚障害、その他
         (痛み・倦怠感)
などです。現状行われている対症を記載しますが、PDは患者個々により出現症状,進行状況は異なります。また 主治医の治療方針により対症も異なりますので ご理解の上参照ください。

Page Contents

 運動症状  非運動症状


運動症状の対症

・出現症状

対症・薬 
 解説

Wearing-off


エンダカポン、
ドーパミン 
アゴニスト、
ゾ二サミド、
セレギリンの
開始、増量、
変更。
Wearing-offは、off時間の短縮、
off時の症状改善の2種類が
あるセレギリンは、off時間の
短縮は確認されていないが
off時の症状改善が報告されて
いる。
既にL-dopaとドーパミンアゴニスト
を併用している場合エンダカポ、
ゾ二サミド、セレギリンを加え
併用も可能
です。また、ドーパミンアゴニスト
の変更も有用と思われる。

off-period
Dystonia



ドーパミン
アゴニスト

追加、増量、
抗パーキンソン病薬の効果が
低下した時に見られる。
下腿と足の筋に強い持続性の
筋収縮が起こり足関節は固定
して動かせられなく痛みを伴う
こともある。また、局部
ジストニア(瞼が下がる、腹部の
筋収縮、首が反れる、
傾く、口を歪む、唇を突き出す、
声が出しにくい)が出現する事も
ある。

ドーパミンアゴニストを追加、
増量する。
エンダカポン、セレギリン、
ゾ二サミドを追加するのも良い
。早朝のoff-periodジストニア、
ジスキネジアの場合、
睡眠前にドーパミン アゴニストを
服用、増量。

・no-on

・delayed-on
セレギリンの二重盲検試験で、
on-offの改善が報告されている。

peak-dose
ジスキネジア



併用中の
セレギリン、
エンダカポン、
L-dopaを
減量、中止。
①セレギリンの減量、中止。
②エンダカポンの減量、中止。
③セレギリン、エンダカポンの
 減量、中止で不十分でない
 場合、L-dopaを減量。
④以上を試してみて改善が見ら
 れない場合は、アマンタジン
 投与検討。

エンダカポンは、L-dopaの半減
期を延長させL-dopa濃度を
最高値に押し上げる作用が強い
ためoff時間を短縮させる効果が
あるので、L-dopaを減らせ有効
にジスキネジアを減少が可能。

Diphasic
ジスキネジア



確立された
治療方法は
無い。
L-dopaの血中濃度が高い時と
低い時に起る二相性で出現。
エンダカポン、ドーパミンアゴニ
ストも無効の事が多いが
アマンタジンが抗ジスキネジア
作用があると言う意見もある。

理論的にはなるべくL-DOPA
濃度を一定に保つことが良い
とされている。実際には
L-DOPA内服回数を増やした
方が良い人(濃度の一定化を
目指す)と、逆に減らしたほうが
良い人(dyskinesiaの起こりうる
頻度の減少を目指す)
また、コムタンを中止が効果が
有るとの意見もある。

視床下核、淡蒼球 刺激が
ジスキネジア全般に有効と推測。

嚥下障害


対処法の検討
パーキンソン病の嚥下障害
(えんげしょうがい)は、
 ・うつや認知障害による摂食
   障害。
 ・上肢の運動障害。
 ・舌や咀嚼(そしゃく)の運動
  障害。
 ・咽頭(いんとう)運動の減弱。
 ・上部食道括約筋の機能不全、
  により起こり得る。
off時で悪化、on時で改善するため
パーキンソン薬の服薬量や
服薬時間の調整を行って、
on時間を延長させ、on時に摂食 を
推奨。

嚥下障害


対処法の検討
パーキンソン病の嚥下障害
(えんげしょうがい)は、
 ・うつや認知障害による摂食
  障害。
 ・上肢の運動障害。
 ・舌や咀嚼(そしゃく)の運動
   障害。
 ・咽頭(いんとう)運動の減弱。
 ・上部食道括約筋の機能不全、
  により起こり得る。
off時で悪化、on時で改善するため
パーキンソン薬の服薬量や
服薬時間の調整を行って、
on時間を延長させ、
on時に摂食を推奨。
 
構音障害


・パーキンソン
病薬による
治療。

・リハビリ
テーション
パーキンソン病の構音障害
(こうおんしょうがい)は、
嚥下障害、流涎と共に
抗パーキンソン病薬
の副作用でみられるジスキネジ
ア、口内乾燥の影響やoff時間
帯での嚥下機能の悪化とみられ、
筋緊張、固縮の亢進で起る
錐体外路症状による。

呼吸筋の運動障害による拘束性
呼吸機能障害で声帯の
内転障害による運動低下性
構音障害。

 排尿障害


薬物療法
パーキンソン病の排尿障害は、
膀胱障害、過緊張膀胱で
あると考えられる。また、運動
機能低下と相関がある。
大脳基底核は、排尿に対して
抑制に作用する。
大脳基底核疾患であるパーキン
ソン病の場合は、膀胱は、
過活動状態になると予測される。
 ・過活動膀胱には、
   ソリフェナシン、トルテロジン
   イミダフェナシン、
   パロキセチン、ミルナシプラン
   を用いる。
 ・排尿困難には、 アドネラリン
   遮断薬のウラピジル、他に
   タムスロシン、ナフトピジルを
   考慮。
また、別の疾患により起こる事も
あるので考慮が必要。
 
流涎


唾液量を
減らす
薬剤の投与

抗コリン作用
のある
薬剤の投与
パーキンソン病の流涎
(りゅうぜん)は、
嚥下障害(えんげしょうがい)、
構音障害と共に
抗パーキンソン病薬の副作用で
みられる。
唾液の貯留と考えられ、唾液の
分泌量は過剰ではないが、
分泌速度が速いために唾液の
貯留をきたしやすいとする報告
があります。

ムスカリン受容体が活性化と
なり分泌促進と考えられ
ます。また、記憶、実行機能の
一部が比較的短期間で障害
される事があり、その場合、
抗コリン薬中止により障害の
回復可能性が示されています。
参考文献:パーキンソン病治療ガイドライン
      2011、及び改編。


非運動症状の対症

・出現症状

・対症・薬
解説

アパシー症状
・無関心

・無感動



うつの治療に
準ずる
アパシーは、小うつ病の診断
基準に含まれ、うつの部分症状と
して出現。パーキンソン病では、
うつ気分や悲哀を伴わず
アパシーが単独で発症する事が
確認されている。
パーキンソン病における病変は、
前頭前野背外側部ー背側尾状核
回路の機能的断裂とされている。
 
うつ症状 


薬物療法
・三環系抗うつ薬投与。
ノルトリプチリンは、うつの改善に
有効と安全性を示唆する報告が
あるが、三環系抗うつ薬は、
抗コリン作用、抗ヒスタミン作用、
鎮静作用が強く不整脈、心伝導
障害、起立低血圧などの副作用
も時には重症となり、認知障害、
せん妄
(意識混濁に加えて幻覚や錯覚が
 見られるような状態)の原因と
 もなるので第一選択薬として
 は問題がある。

・ドーパミンアゴニスト投与。
 ぺリコリド(麦角系、ベル
        マックス)、
 プラミペキソール
 (非麦角系、ビーシフロール)
 を試してみる。

・選択的セロトニン再取り込み
 阻害薬(SSRI)投与。

 セルトラリンは、HAM-D評価
(Hamilton Depression Scale、
 ハミルトンうつ病評価尺度)
 でドーパミンアゴニストと同程
 度の改善が認められているが
 、モノアミン酸化酵素阻害薬を
 併用すると、脳内モノアミン
 (セロトニン、ドーパミン、
 ノルアドレナリン)
 の代謝が阻害されて濃度が
 高まるおそれがあるので注意。

うつ症状 

 非薬物療法
・修正型電気痙攣療法
(しゅうせいがたでんきけいれん
 りょうほう)
Modified Electroconvulsive
Therapy(mECT)は、内因性
うつ病において有効である実績は
ある。

・反復経頭蓋磁気刺激療法
(はんぷくけいとうがいじきしげ
 きりょうほう)
Repetitive Transcranial Magnetic
Stimulation(rTMS)は、うつ病の
効果の実績はあるが、パーキンソ
ン病患者での効果の実績は少ない


・脳深部刺激療法
(のうしんぶしげきりょうほう)
Deep Brain Stimulation(DBS)は、
うつ病に有効との報告が。

・感覚障害
(しびれ、痛み)



現因疾患の
検索
下肢が熱い、しびれて痛い。
胃痛、胃が気持ち悪い。
主たる原因となる疾患が無い
場合、統合失調症の陰性症状。
off症状として起る痛みには、
閾値が低下しておりL-dopaが
有効でありWearing-offを軽減
する治療薬の調整。
中枢神経系の神経痛治療薬で
対応。

閾値となる電位の制御は、
線条体-尾状核で行われていて
黒質-緻密部からのドーパミン
供給不足で起こるとされていて、
線条体でのドーパミン不足。
また、学習と記憶のフィード
バック処理、言語の理解にも
影響があると考えられる。
 
起立性
低血圧



・非薬物療法

・薬物療法 
起立性低血圧は、進行期
パーキンソン病に認められる
非運動症状L-Dopaの副作用と
して生じる事がある。
パーキンソン病発症早期から認め
られる場合は、別の疾患
(多系統萎縮症)を考慮。

非薬物療法
 ・塩分摂取を行い、水分摂取、
  アルコール摂取をすすめ、
  臥床中に頭部を高くする。
 ・弾性ストッキングの着用。

薬物療法
 ・ミドドリン塩酸塩、
  フロドロコルチゾン
  による治療を開始。

・幻覚

・妄想



L-dopa
以外の
パーキンソン
病薬を
減量、中止
中枢神経系の変性・脱落(内因)、
薬物(外因)、身体・心理
・環境要因(促進要因:発熱、脱水、
入院、転居など)を背景に出現する
。促進要因の是正、薬物の見直を
行う。
ドーパミンアゴニスト間でもぺル
ゴリド、プラミペキソール、
ロビニロールが他のドーパミン
アゴニストより幻覚、妄想を
生じやすいとの報告もある。

①幻覚、妄想の誘因となった薬物
 があれば中止。
②抗コリン薬、アマンタジン、
 セレギリンを中止。

③ゾ二サミド、
 ドーパミンアゴニスト
 、エンダカポンを中止。


非定型抗精神薬を投与:
 クエチアピン、オランザピン、
 クロザピン。
 低血糖を生しる事があるので、
 糖尿病患者への投薬は禁忌。

コリンエステラーゼ酵素阻害薬
投与:ドネぺジルは、パーキンソン
 病やレヴィ小体病において
 運動機能を悪化させず、認知
 機能障害、精神症状を改善
 させる報告が多い。
 (幻覚への有効性が高い)

抑肝散(よくかんさん)
漢方薬を投与:レヴィ小体型認知症
 患者で幻視が消失したとする
 報告がある

睡眠障害


右欄参照
睡眠障害の原因は、自律神経系、
中枢コリン系、セロトニン系、
ノルアドネラリン系、ニューロンの
変性、脱落などにより
起り睡眠、覚醒機能障害、入眠
障害、夜間頻回覚醒、
早朝覚醒、REM(レム)睡眠時間が
減少、運動症状悪化
(夜間の睡眠障害により)などの
症状がありそれぞれの症状によ
対症。

・入眠障害:短時間作用型催眠
       鎮静薬開始。
・頻回中途覚醒:長時間作用型
       催眠鎮静薬開始。
・REM睡眠行動異常症(夢のまま
 叫んだり、けがをする様な
 行動をする症状)には、
 クロナゼパム、メラトニン、
 プラミペキソールが有効。
 
・日中過眠

・突発性睡眠



ドーパミン
アゴニスト
の減量
予兆なく寝入り、2~5分で目覚
める。
非麦角系ドーパミン アゴニスト
の誘発頻度率が高い。

消化管
運動障害



・食物繊維、
 水分摂取

・薬物療法
パーキンソン病患者に見られる
消化管運動障害は、嘔吐、便秘
パーキンソン病では、早期から
アウエルバッハ神経叢にレヴィ
小体が出現する事が報告されて
いる。
薬剤吸収のの阻害因子となるので
便秘を改善は大切。

・食物繊維の摂取、水分摂取、
 運動療法。
・薬物療法
 便秘:① 酸化マグネシウム
  (食後1~3回、1日0.5~3g)
  マグミット錠、マグラックス錠
    ② センナ(0.5~1g 就寝
      前)センナ錠。
    ③ センノシド
     (12~24mg 就寝前)
     センノシド錠
    ④ モサプリドクエン酸
     (1日15mg、分3)
     モサプリドクエン酸塩錠
     (ケミファ)

 嘔吐:① ドンペリドン
      (1日30mg、分3)

認知
機能障害



コリン薬の中止
抗コリン薬
(ムスカリン受容体阻害薬)の投与
により、記憶、実行機能の一部が
比較的短期間で障害される事
および服薬中止
により障害が回復可能性が
示されている。
 
認知症が
合併



ドネぺジルを
投与
 パーキンソン病の診断後12年で
60%、20年後で80%の認知症に
なる論文が相次いで発表された。

パーキンソン病の認知症に対して
は、ドネぺジルが有効かつ安全性
が高いが、高齢者への投与は
慎重に。
副作用は、振戦の出現、悪化が
懸念されるが、一過性であるとの
報告されている。
参考文献:パーキンソン病治療ガイドライン  
     2011、及び改編。

Akira Magazine

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